循環不全（ショック）　

この前、患者さんが冷や汗かいたりしてて、なんだか様子が変だなとは思ったんだけど、「ショックかも」って気が付けなくて…。

「何か変」と気付けたのはいいこと！循環不全（ショック）についてしっかり学んで、次の一歩を踏み出してみよう！

解説記事で学べること！

循環不全（ショック）の病態

循環不全（ショック）とは、体の各臓器に必要な血液や酸素が十分に届かなくなった状態のこと。つまり「臓器への血液の流れ（臓器灌流）が低下し、細胞レベルで酸素が不足してしまう」状態を指すよ。

この状態が続くと、細胞の働きが低下し、やがて細胞死に至り、多臓器不全（MOF）や死に繋がる危険性がある。ショックは未治療であれば命に関わる危険な状態で、原因によっては、治療しても致死率が高いケースもあるんだ。

ショックが起こるメカニズムは、以下のとおり。

絶対的な酸素供給の低下（血液量そのものが足りない）
相対的な酸素供給の低下（血液はあるがうまく臓器に流れない）
酸素利用の障害（酸素が供給されても、細胞がうまく利用できない）

例えば、出血や脱水などで血液量が減れば全身への血流が低下するし、心臓のポンプ機能が低下すれば血液を送り出せない。また、感染症やアレルギーで血管が異常に拡張すると、血圧が保てず血流が不足することもあるよ。

ショック＝低血圧と思われがちだけど、初期のショックでは血圧が正常な場合もある。これは体の代償機能が働き、一時的に血圧を保とうとするためなんだ。だから「血圧が正常だからショックではない」とは判断できないんだよ。

臨床では、収縮期血圧が90mmHg未満、または普段の血圧より30mmHg以上低下している場合に「ショックを疑う目安」とされている。ただし、これはあくまで一つの指標であり、基礎疾患や発症からの時間なども含めて診断されるよ。動脈硬化などがある高齢者では軽度の低下でも急変する場合があるため注意しよう。

ショックは原因により4つに分類される。早急に原因を特定し、適切な対応が必要！

分類	特徴	主な原因	対応
循環血液量減少性	血液の量が足りず、全身に血液がまわらない	大量出血、脱水、熱傷	輸液、輸血、止血
血液分布異常性	血管が拡がりすぎて血圧が下がる（血液量は正常）	敗血症、アナフィラキシー、脊髄損傷	輸液、血管収縮薬、抗菌薬
心外閉塞・拘束性	心臓の周りの問題で、血液が送り出せない	肺塞栓、心タンポナーデ、緊張性気胸	輸液＋原因への処置
心原性	心臓の働きが弱って血液を送り出せない	心筋梗塞、心筋炎、不整脈、弁膜症	昇圧薬、補助循環、原因治療

循環不全（ショック）の症状

ショックは、酸素の供給不足と、それを補おうとする身体の代償反応により、以下のような症状が出現するよ。

意識障害（うとうとする、ぼーっとする、反応が鈍いなど）
頻脈
低血圧（特に収縮期血圧90mmHg未満）
乏尿
末梢の冷感
呼吸回数の増加（頻呼吸）
冷や汗（交感神経の緊張による）
嘔気・気分不良
皮膚の色の変化（蒼白、網状皮疹など）
乳酸アシドーシス（代謝の異常による）

さらに、ショックの原因となる病態（感染・出血・心疾患など）によっても症状は異なる。

ショックの5Pとは

「ショックを疑う重要な5つの身体的サイン」として、次の“5P”がある。1つでも当てはまればショックを疑い、早急な対応が必要なんだ。

毛細血管再充満時間（CRT）の測定方法

CRT（Capillary Refill Time）は、末梢循環の状態を簡単にチェックできる方法だよ。

＜測定手順＞

手指（通常は指先や爪の下）を5秒間しっかりと圧迫して、色が白くなるのを確認。
パッと圧を離し、色がピンク色に戻るまでの時間を測る。

通常は、2秒以内に元の色に戻る。しかし、3秒以上かかる場合は、末梢循環の障害が疑われるため、バイタルサインの測定と全身状態を観察しよう。

循環不全（ショック）の検査

ショックが疑われる場合、原因の特定と治療方針の決定のために速やかな診断が求められるよ。原因の中でも、重症度の高い疾患の可能性を除外していくのが一般的。

超音波検査

ショック患者の初期評価において、超音波検査は非常に重要な検査。心エコーや肺エコーを活用した「FALLSプロトコル」が広く用いられていて、ショックの原因に応じてアプローチを変え、診断を迅速に進めることができるよ。

心エコーでは以下の点を評価する。

心筋の収縮能：心拍出量の低下を評価し、心原性ショックの可能性を検討
心嚢液の有無（タンポナーデ）：心膜腔に体液が貯留していれば、閉塞性ショックの原因に
心室の動きや形状：心室の拡張・収縮状態から、心不全や壁運動異常を確認
弁膜症の有無：急性の弁膜症によるショックの可能性を考慮
IVC（下大静脈）の虚脱具合：IVCが虚脱していれば、低容量状態と考えられ、血液量減少性ショックの指標となる

超音波検査は、ベッドサイドで実施でき、状態の変化に応じリアルタイムで患者の様子を把握できる検査。ショックの重症度や経過の把握に役立つよ。

血液検査（血液ガス・血液培養）

ショックの評価や原因特定には、血液検査も重要な役割を果たすよ。

血液ガス検査はまず乳酸値に注目。ショック状態では組織への酸素供給が不足し、嫌気性代謝が進むことで乳酸が産生されるんだ。値が高くなると、組織の低酸素状態や代謝性アシドーシスの状態が疑われるよ。

また、混合静脈血酸素飽和度（SvO₂）の測定が重要。SvO₂の低下は、末梢組織での酸素消費量が供給を上回っている状態を示し、早期のショック状態の指標となるよ。動脈血酸素分圧（PaO₂）、動脈血二酸化炭素分圧（PaCO₂）、pHからも酸塩基平衡や換気の状態を把握し、代謝性アシドーシスの有無を確認しよう。

血液検査においては以下の項目に注目しよう。