消化管穿孔

消化管穿孔の病態

消化管には、食べかすや消化液、便、細菌などが含まれていて、本来は腸の中にとどまり、糞便として排出されるもの。それが腹腔に広がることで腹膜炎を起こし、放置すると敗血症や多臓器不全に進行する危険があるんだ。命に関わる緊急度の高い疾患だよ。

穿孔が起こる場所は、胃や十二指腸といった上部消化管から、小腸・大腸といった下部消化管まで、どこでも可能性がある。場所によって、炎症の強さや重症度に違いがあるよ。

たとえば、胃や十二指腸のような上部消化管の穿孔では、消化液などが漏れ出して腹膜炎を起こす。ただ、腸内細菌の量は比較的少ないから、保存的治療で改善することもある。

でも、小腸や大腸など下部消化管の穿孔では、漏れ出すのが便や多くの腸内細菌だから、腹膜炎が強く出やすい。便汁性腹膜炎といって、腹腔全体に炎症が広がるケースも少なくないんだ。進行が早く、合併症を引き起こしやすいから、すぐに対応が必要だよ。

消化管穿孔の原因

消化管穿孔は、さまざまな背景で腸管に穴が開いてしまう状態で、原因は大きく「内因性」と「外因性」に分けられるよ。

【内因性（体の内側に起因するもの）】

• 消化性潰瘍（胃・十二指腸潰瘍など）
• 憩室炎（特に大腸憩室炎）
• 腸閉塞
• 炎症性腸疾患（クローン病、潰瘍性大腸炎など）
• 中毒性巨大結腸症
• 急性胆のう炎が周囲に波及したケース

これらは、炎症や圧迫によって粘膜が傷つき、最終的に穿孔に至るんだ。

【外因性（体の外からの影響によるもの）】

• 腹部への強い外力（交通事故、転倒などの外傷）
• 内視鏡検査や手術中の偶発的な損傷
• 鋭利な異物の誤飲や、肛門からの異物挿入による損傷

患者さんの中でも、高齢者や基礎疾患のある人、ステロイドやNSAIDsを長期間使用している人は、粘膜がもろくなって穿孔リスクが高まっているから特に注意が必要だね。

消化管穿孔の症状

消化管穿孔では、突然の強い腹痛をはじめとして、さまざまな症状が現れるよ。

穿孔した場所によって痛みの部位にも違いがあるよ。たとえば、上部消化管の穿孔では上腹部に痛みが限局しやすく、下部消化管の穿孔では腹部全体や肛門の周囲に強い痛みが出ることもある。

これらの腹痛や腹膜刺激症状に加えて、次のような消化器・全身症状がみられることもあるよ。

• 嘔吐・悪心、食欲不振
  　→ 穿孔によって腸の動きが悪くなることで起きる。腸蠕動音の減弱や消失も重要なサイン！
• 発熱、悪寒、倦怠感
  　→ 炎症や感染が広がってくると全身症状が出ることも。
• ショック兆候（意識障害、頻脈、低血圧など）
  　→ 細菌や毒素が血流に乗って全身に回ると、敗血症性ショックを起こすことも…
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消化管穿孔の検査

腹部X線検査

最初に行われることが多いのが腹部X線検査（単純X線）だよ。

仰臥位や立位の腹部X線と、胸部X線を組み合わせて撮影することで、お腹の中にガス（free air）が漏れていないかを確認するんだ。

注目するポイントは、横隔膜の下にガスがたまっているかどうか。このガスは、穿孔により消化管の中の空気が腹腔内に漏れ出したサインだよ。

ただし、撮影するタイミングが早すぎると写らないこともあるよ。時間が経つにつれてガスの量が増えて、写る確率が高くなってくるんだ。

場合によっては、側面から撮影した方が遊離ガスが見つけやすいこともあるから、体位を変えて何枚も撮影することもあることを覚えておこう。

腹部CT検査

X線だけでは診断がつかない場合や、穿孔の場所を詳しく調べたい時には、腹部CTを撮影するよ。 CTでは、腹腔内のガスや腹水の量、穿孔している場所をより正確に把握することができるんだ。

CT検査では、より詳細に撮影するために、造影剤が使われることもあるよ。ただ、穿孔の疑いがある患者さんに対しての使用は注意。特に、バリウムは、腹腔内に漏れると化学性腹膜炎を引き起こしてしまうから絶対に使用禁止！その代わりに体内で吸収されやすく、化学性腹膜炎のリスクが低い、「水溶性の造影剤」が選択されるよ。

その他の検査

画像だけでなく、血液検査でもヒントが得られることがあるよ。特に、白血球数（WBC）やCRP（C反応性タンパク）といった炎症を示す数値は、穿孔で腹膜炎が起こっているときに高くなる傾向があるんだ。

ほかにも、急性期を過ぎた後や、消化性潰瘍の再発・悪性化のリスクを確認するために、上部消化管内視鏡が使われることもあるよ。ただし、穿孔が疑われる急性期は内視鏡検査は原則行わない。経過を見て必要な検査がオーダーされるよ。

消化管穿孔の治療

外科的治療（手術）

多くの場合は、外科的な治療（手術）が選択されるよ。

胃液や消化液、便などが腹腔内にこれ以上漏れ出さないように、潰瘍穿孔閉鎖術や腸切除術などの手術が行われるよ。さらに、腹腔内に漏れ出した汚染物をしっかり洗い流すために、腹腔洗浄やドレナージがされることもあるんだ。

特に次のようなケースでは、できるだけ早く手術に移ることが推奨されているよ。

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