急性腎障害

急性腎障害の病態

老廃物がうまく出せなくなって、水分や電解質のバランスが崩れてしまうんだ。特に、高齢者や糖尿病、慢性腎臓病（CKD）のある方がなりやすくて、造影剤を使う検査や手術のあとにも起きやすいんだ。

急性腎障害は、ほかの病気と関連して起こることが多くて、いったん起きると予後を悪くするんだよね。だから、「原因を早く見つけること」「治せる原因があれば、すぐに取り除くこと」が重要だよ。

急性腎障害は、原因によって3つのタイプに分けられるよ。

腎前性（血流が足りない）

腎臓に流れる血液が少なくなって、腎機能が一時的に落ちるタイプ。

• 脱水（嘔吐・下痢・飲水不足）
• 出血
• 心不全
• 低血圧

高齢者は、血管が硬くなっていたり、体液が少なくなりがちだから要注意！

腎性（腎臓そのものが傷つく）

腎臓の組織が直接ダメージを受けてしまうタイプ。

• 急性尿細管壊死（最も多い）
• 急性糸球体腎炎
• 間質性腎炎
• 腎毒性物質（造影剤・抗がん剤など）

腎臓の糸球体・尿細管・間質など、さまざまな部位に障害が起きるんだ。

腎後性（尿が出ていかない）

尿の出口がふさがって、腎臓に尿がたまってしまうタイプ。

• 前立腺肥大
• 尿路結石
• 腫瘍による閉塞

乏尿性と非乏尿性AKI

急性腎障害には「尿が少なくなるタイプ」と「尿は出ているけど腎機能が落ちているタイプ」があるよ。

• 乏尿性AKI：尿量が1日400mL未満など、明らかに少ない
• 非乏尿性AKI：見た目は普通に尿が出ているけど、腎機能は落ちている

乏尿性の方が経過が重くなりやすい。だから、尿量チェックはとっても重要なんだ。

急性腎障害の診断基準（KDIGO）

急性腎障害は、次のいずれかに当てはまると診断されるよ。尿量や水分出納、検査値の変化に注目することが重要！

判定基準	内容
クレアチニンの変化（急性）	48時間以内に 0.3mg/dL以上 増加
クレアチニンの変化（経時）	7日以内に 1.5倍以上 に上昇
尿量	6時間以上、0.5mL/kg/時未満

急性腎障害の症状

体重がちょっと増えたり、足がむくんだり…。急性腎障害はそこから始まることもあるんだ。それに、急性腎障害は手術後や感染症、敗血症などの合併症として起こることが多いから、もともとの病気の影に隠れて、症状が目立たないことも多いよ。

でも、腎機能が悪化して老廃物（窒素化合物など）がたまってくると、「尿毒症」と呼ばれる危険な症状が出てくるんだ。

尿毒症で見られる症状は以下のものがあるよ。

• 食欲がなくなる
• 吐き気、嘔吐
• だるさ、筋力低下
• 手足のぴくつき（ミオクローヌス）、けいれん発作
• 意識がもうろうとする、錯乱、昏睡
• 羽ばたくような手のふるえ（羽ばたき振戦）
• 反射が強くなる（反射亢進）

さらに進むと…

• 胸の痛み（心膜炎による）
• 聴診でこすれるような音（心膜摩擦音）
• 肺に水がたまって呼吸が苦しくなる（肺水腫）

尿量の経過で見る急性腎障害のサイン

急性腎障害では、腎障害の進行にあわせて尿量が変化することがあるよ。これは、急性腎障害のサインなんだ。

① 前駆期（まだ尿が出ている）

• 血圧が下がっていたり、造影剤などが使われたりして、腎臓にストレスがかかっている状態
• この時期は、尿量が正常なことも多いから見逃しやすい

② 乏尿期（1日の尿量が50〜500mL程度）

• 明らかに尿が少なくなってくる
• 期間や程度は人によって違う。乏尿が出ないタイプ（非乏尿性AKI）もある

③ 回復期（尿は出てきたけど…）

• 尿量が増えても、腎臓の機能はまだ完全に戻っていない
• ナトリウムを失いやすく、尿が出すぎて脱水になることも…
• 高クロール性代謝性アシドーシスなどの電解質異常にも注意が必要

急性腎障害の検査

KDIGO診断基準に必要な検査

「KDIGO基準」に沿って、血清クレアチニンと尿量に関する検査が行われるよ。

• クレアチニン（sCr）※正常値⇒男性0.6～1.1mg/dl、女性0.4～0.8mg/dl
  ：腎機能が低下すると上昇
• 尿素窒素（BUN）※正常値8～20mg/dl
  ：sCrとセットで評価
• BUN/Cr比：脱水などの腎前性AKIで上昇しやすい（＞20）
• 尿量：6時間で0.5mL/kg/時未満なら要注意（重症度の目安にもなる）

バイオマーカー検査

血液や尿の中にある「バイオマーカー」を使って、腎障害の早期発見をサポートする検査もあるんだ。クレアチニンや尿量だけでは急性腎障害の判断ができないときや、鑑別（腎前性・腎性）や重症度の判断が難しいときに行われるよ。

• 尿中NGAL（ネウトロフィルゼラチナーゼ結合リポカリン）
  　：腎性AKIで特に上がりやすく、腎前性との鑑別に使われることも
• L-FABP（脂肪酸結合タンパク）：尿中に出るバイオマーカー
• 血清シスタチンC：クレアチニンよりも早期に上昇する可能性あり

原因を調べるための検査

腎前性（血流が足りないタイプ）

• 尿中ナトリウム（Na）やFENa（排泄分画）
  　⇒腎前性ではナトリウムをできるだけ再吸収するからFENaは低値になる傾向
• BUN/Cr比が高い（＞20）と、腎前性の可能性が高い
• 尿比重・尿浸透圧が高くなる（濃い尿）こともある。

腎性（腎臓そのものが障害されているタイプ）

• 尿沈渣（赤血球円柱、白血球、上皮細胞など）
• 尿比重・尿浸透圧が低い（薄い尿）→腎がうまく濃縮できていないサイン
• 血清学的検査（抗核抗体、補体など）→糸球体腎炎や膠原病が疑われるときに使う

腎後性（尿の通り道がつまっているタイプ）

• 腎エコー（超音波検査）：水腎症や尿路の閉塞を確認できる
• CT検査：結石や腫瘍などの詳細な評価に使うこともある

急性腎障害の治療

まずは、腎障害を引き起こしている原因を見極めて、取り除いていくよ。

• 脱水や低血圧が原因→補液で腎血流を回復させる
• 尿路閉塞→早めにカテーテルや処置で解除する
• 腎炎や血管炎が疑われるとき→ステロイドや血漿交換なども検討される

加えて、水分出納の調整がとても重要！

• 初期は脱水を補うために輸液を積極的に行う
• 進行すると体液過剰になりやすく、利尿薬での調整や水分制限が必要になることもある

薬物療法

急性腎障害の薬物治療は、原因治療が優先。でも、薬の使い方には注意しなければいけないんだ。

ループ利尿薬は、体液過剰を補正する目的で使用されることがある。でも、急性腎障害を予防したり回復させたりする目的の使用は推奨されていないんだ。

また、以下の薬剤は有効性が十分に証明されていないから、現在はルーチンでは使わないよ。

血液浄化療法（RRT）

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